modulo attestazione per l'applicazione delle condizioni previste in regime diretto

[daria]

Buonasera,
nel modulo richiesta rimborso per le prestazioni di prevenzione (qualunque) viene richiesto di allegare "l'attestazione per l'applicazione delle condizioni previste in regime diretto, qualora il centro convenzionato risulti ad una distanza di oltre 30 Km rispetto al domicilio dell' Assicurato".
Esiste un modello di tale attestazione? In tal caso è possibile avere l'indirizzo da cui scaricarlo (ho cercato ovunque ma non l'ho trovato), oppure si tratta di una dichiarazione su carta libera.

Grazie, Daria

[newland]

no dichiara allegando screen che dimostra che non ci sono strutture